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四川:舉報欺詐騙取醫療保障基金行為可獲獎勵(人民 網)

2019-09-19 11:26:14 來源:人民網

人民網成都9月18日電 (任重)為鼓勵舉報、嚴厲打擊欺詐騙取醫療保障基金行為,切實保證醫療保障基金安全,9月17日,四川省醫療保障局、四川省財政廳印發《四川省欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》(以下簡稱《辦法》)。

《辦法》所稱的醫療保障基金是指由醫療保障部門管理的職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、城鄉居民大病保險、生育保險、醫療救助以及由政府舉辦的補充醫療保險等專項基(資)金(以下簡稱“基金”)。

《辦法》明確,舉報人對參保人員、定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員,醫療保障經辦機構工作人員,以及受委托從事經辦服務、稽核管理等工作的公民、法人或其他社會組織等涉嫌欺詐騙取醫療保障基金行為進行舉報,提供相關線索,經查證屬實,應予獎勵。

舉報行為的受理機構

舉報人可以直接向欺詐騙保行為發生地或機構(人員)所在地醫療保障部門舉報,也可以向上級醫療保障行政部門進行舉報。

哪些舉報人及其舉報事項不予獎勵

匿名舉報且未提供能夠辨別其身份的信息及有效聯系方式,使醫療保障部門無法確認其身份的;不能提供違法行為線索,或者采取不正當手段獲取證據的;舉報內容含糊不清,缺乏事實根據的;舉報的線索與查處的違法行為無關的;提供的主要事實、證據事先已被醫療保障部門掌握或已向司法機關報告其違法行為的;其他不予獎勵的情形。

哪些舉報人的舉報行為不適用本《辦法》

舉報人為醫療保障行政部門、監督管理機構、經辦機構及其委托機構的工作人員,不適用本《辦法》。

欺詐騙取醫療保障基金是指哪些行為?

具體分為定點醫療機構、定點零售藥店、參保人員以及醫療保障經辦機構四類情況,分別如下:

1.涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為:虛構醫藥服務,偽造醫療文書和票據,騙取醫療保障基金的;盜刷和冒用參保人員醫療保障身份憑證,虛假上傳或多傳醫保結算信息的;為參保人員提供虛假發票的;將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的;為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的;為非定點醫療機構、暫停協議機構提供刷卡記賬和費用結算服務的;掛名住院的;串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出的;定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

2.涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為:盜刷參保人員醫療保障身份憑證,為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的;為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出的;為非定點零售機構、暫停協議機構提供刷卡記賬和費用結算服務的;為參保人員虛開發票、提供虛假發票的;定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

3.涉及參保人員的欺詐騙保行為:偽造醫療服務票據,騙取醫療保障基金的;將本人的醫療保障身份憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障身份憑證冒名就醫的(符合個人賬戶共濟使用情形除外);非法使用醫療保障身份憑證,套取藥品耗材等,倒買倒賣非法牟利的;涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

4.涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為:為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的;違反規定支付醫療保障費用的;涉及上述機構及人員的其他欺詐騙保行為。

舉報獎勵的具體標準

欺詐騙保行為不涉及違規金額,但舉報內容屬實的,可視情形給予200至1000元獎勵。

對欺詐騙取醫療保障基金行為的舉報,按下述規定計算獎勵金額,不足200元的獎勵200元。

舉報欺詐騙保定點醫藥機構及其工作人員、參保人員欺詐騙保行為且查證屬實的,獎勵金額按照查實欺詐騙保金額5萬元(含5萬元)以下部分獎勵5%,5萬元至10萬元(含10萬元)部分獎勵4%,10萬元以上部分獎勵2%計算。

舉報人為定點醫藥機構工作人員或原工作人員,提供可靠線索的,應當提高獎勵標準。

舉報人舉報醫療保障經辦機構及其工作人員、受托從事醫療保障經辦服務以及稽核管理等機構及其工作人員的欺詐騙保行為,提供可靠線索的,應當提高獎勵標準。

提高獎勵標準在查實欺詐騙保金額對應上述獎勵比例基礎上上浮,上浮比例不超過兩個百分點。具體比例由各統籌地區制定。

聯名舉報的,按一個舉報人獎勵額度進行獎勵,獎金由舉報人協商分配。

如何領取舉報獎勵金

醫療保障部門在舉報線索查實辦結后15個工作日內,通知符合獎勵條件的舉報人領取獎金。

舉報人應持本人居民身份證或其他有效身份證件及《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎勵通知書》辦理獎金領取手續。聯名舉報的,由其中一名舉報人受托辦理領取手續,其他聯名舉報人應出具書面委托書。

如何保護舉報人的信息

各級醫療保障部門嚴格執行保密規定,未經舉報人同意,不得以任何方式透露舉報人身份、舉報內容和獎勵等信息。泄露舉報人相關信息損害舉報人利益的,按相關規定追究責任。舉報人故意捏造事實誣告他人,或者弄虛作假騙取獎勵,依法承擔相應責任;構成犯罪的,移送司法機關處理。

騙取獎勵將擔責

舉報人故意捏造事實誣告或弄虛作假騙取獎勵的,依法依規承擔相應責任。

醫療保障部門工作人員以及受托從事醫療保障經辦服務、稽核管理等機構及其工作人員與舉報人串通,騙取舉報獎勵資金,按照相關規定處理,涉嫌犯罪的,依法移送司法機關。 

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